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2018-09-26 09:46:56

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  科学现场

  不让一个高危孕产妇被“生门”卡住

  杭州市妇产科医院危重孕产妇救治中心绿色通道。中国青年报?中青在线记者 江山/摄

  电话这端,葛巧玲神色焦急,她所在的杭州市上城区一名高危孕产妇张荣拒绝入院治疗。

  孕妇张荣倾诉着无奈:丈夫出差,孩子需要接送,自己要上班,“没犯什么大病,希望晚点住院”。

  这是杭州上城区妇幼保健计划生育服务中心(下文简称“中心”)与高危孕产妇的一次博弈,发生在今年年初,张荣被诊断为妊娠型高血压,情况危急,亟须住院。

  作为该中心妇保科科长,葛巧玲深知延误治疗的危害。2016年,一名孕妇的妊娠高血压时隐时现,没有被及时发现,后来突发脑溢血,胎儿早产夭折。37天的抢救与治疗最终也没能挽救女子的生命。

  这个死亡病例终结了上城区连续16年孕产妇零死亡的记录。从2014年起,原国家卫计委通知要求,将孕产妇死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率等妇幼健康核心指标纳入政府目标责任考核。与此同时,中国高危孕产妇的比例从1996年的7.3%上升至2016年的24.7%。2016年,浙江高危孕产妇的比例为56.1%,在全国31个省(区、市)位居第二。

  “生孩子是好事情,不能让它变成坏事。”从事16年妇保工作的葛巧玲告诉中国青年报?中青在线记者,“避免孕产妇死亡的第一步就是把高危孕产妇管理好”。

  一半以上的孕产妇有“高危因素”

  在葛巧玲介入前,社区医生沈洁已经与张荣沟通过。

  张荣是一名高龄孕妇,血压一度飙升至220毫米汞柱/125毫米汞柱,妊娠高血压可能造成胎儿畸形,甚至危及孕妇生命。

  但张荣不愿意到医院接受治疗,自称“看到医生就血压飙升”。沈洁好不容易说服她去医院,看完病她便执意要回家。

  沈洁想起曾诊治过一名患有先天性心脏病的孕妇,她为张荣感到担忧,立即将情况反映给上城区妇幼保健中心,请求转诊。

  根据《中国卫生和计划生育统计年鉴2017》的数据,造成孕产妇死亡的“凶手”前3名分别是产科出血、妊娠期高血压疾病和心脏病。2000~2016年,我国孕产妇死亡率从53/10万下降至19.9/10万。但在2016年9月,原国家卫计委发布数据称,全面二孩政策实施半年来,中国孕产妇死亡率较前一年同期增长30.6%。

  “过去说生孩子就是鬼门关里走一遭,现在技术那么发达,孕产妇死亡依然没法避免。”葛巧玲说。

  杭州市妇产科医院妇女保健科主任朱旭红解释,近年来,高危孕产妇数量增长,“一方面是基数增大,一方面是政策放开后,想搭末班车的高龄孕妇也会冒险尝试”。2017年,杭州市有高危因素的孕产妇比重已超过65%,今年纳入监控管理的高危孕产妇比例更是接近68%。其中2017年高龄产妇比重占据16%左右,今年有所回落。

  2017年,《柳叶刀-全球卫生》在线发表了北京大学公共卫生学院王燕课题组的论文《中国西部地区在妇幼卫生方面取得的进展与面临的挑战》。该论文提出,增强产科人力、建立有效的危重孕产妇转运机制、提供农村孕产妇住院分娩补助等,是降低孕产妇死亡率的关键。

  在全国,妇幼保健分级管理网络正在逐步完善。十几年前,杭州监测管理妊娠高风险育龄妇女的网络就开始架构。2009年,杭州市上线了社区卫生服务信息系统,综合管理重点病人。

  无论是常住人口还是流动人口,只要怀孕24周内在所在社区建档,就会被纳入这张细密的信息网络,由社区医生跟踪至产后42天,基本实行“一对一、人盯人”管理。高危孕产妇经历的每一关都有专人负责。

  葛巧玲所在的中心位于杭州老城区,辖区内有7家重要助产机构,发现高危孕产妇,会立即报入系统。接着,葛巧玲QQ里30多个工作群会接连开始提示“新信息”。据她介绍,今年上半年,上城区助产机构分娩1.96万人,约占全杭州市一半,其中各助产机构交换危重孕产妇达362人次。

  她们的主要工作是交换高危孕产妇信息。户籍或常住地不在所属辖区的,中心会把信息交换到相应地点,同时在系统中更新这名孕产妇的状态,对她们进行评估、追踪,甚至是劝阻。

  尽管面对的只是文字信息,葛巧玲和同事依然揪心,生怕“耽搁一秒,孕产妇和胎儿可能面临危险”。

  朱旭红告诉记者,杭州市在国家制订的《孕产妇妊娠风险评估表》分颜色管理基础上,补充了孕期高危因素评分标准,累计加分。社区只要发现评分超过20分、亮起“红色”的高危孕产妇,就会上报。

  “从前,一些不宜妊娠的人会躲来躲去,到了中孕期,引产的风险也很大”。朱旭红表示,摆脱纸质病例、实现信息化管理后,“这个人走到哪一步,产后怎么样,一目了然”。

  在葛巧玲眼中,社区是这个系统下的“触角”,是最敏感的探测器。

  妇产科主治医师罗颉在杭州市湖滨街道社区卫生服务中心工作了14年,这里曾经很冷清,如今一个上午就要接待10余名孕产妇体检。一般忙到下午,她才能空出时间整理孕产妇信息、接待问诊、探望产妇和婴儿。有些社区医生下班后还要在孕妇群中为孕妇答疑解惑。

  在罗颉的诊室中,纸质的母子健康手册堆成好几摞。过去,孕产妇得拿着体检报告回到社区医院才能登记情况,如今罗颉可以通过网络平台追踪随访她们的信息。

  她叩着案头几本母子健康手册告诉记者,5本中有4本被她敲上了“高危孕产妇”专属蓝章,她抄录信息,提醒自己定期询问情况。“告诉她,碰到很恐怖的事要怎么做。如果她真的遇到,就觉得不那么恐怖。如果你不说,她会慌的”。

  只是有一次,她劝一名血糖稍高的孕妇控制饮食,孕妇的婆婆当即火了:“想饿死我家媳妇吗”。

  一次劝阻不成功,就一直追

  张荣告诉记者,接到葛巧玲的电话时,她心里想着“生第一个孩子时也没事,医生都有些大惊小怪了”。

  杭州市妇产科医院产科主任医师何佩认为,风险可能发生在妊娠期各个阶段,但大部分真正出现危险的孕妇自我保健意识较差,不及时进行产检。

  有人认为第一胎没怎么检查,也很顺利,第二胎也不用讲究。还有人觉得,医生都会把问题说得严重一点,所以不愿听从医嘱及早入院,“愿听好话,忽略警告”。

  “如果通过管理网络,能及时识别高危因素,及时转诊,到有能力的医院跟踪好,再分娩。结局会完全不一样。”何佩说。

  这对产科医生来说非常困难。何佩每周在门诊工作两个半天,看诊五六十人,还要在病房值班,近期“已经有30天的积休假没有休了”。监督和管理的任务就落在妇幼保健中心和社区医生那里。

  除了做信息交换,葛巧玲的科室还要和高危孕产妇沟通。常常是医生、孕妇和管理者打拉锯战。

  “你目前血压那么高,到这个年龄,又是二胎,就像一个水管里压力突然增加,可能会一下子爆掉,后果很严重。”在电话里,葛巧玲耐心地对张荣解释。

  “有时会挨骂、被挂掉电话。”用座机打过去,很多人都拒接,她就用自己的手机打。

  “我跟你一样,也是个妈妈。你工作再忙,生活中一定有些事情比另一些事情更重要。”葛巧玲继续劝说张荣,她的沟通技巧也在积累。

  除了常翻《妇产科学》,葛巧玲还考取了国家二级心理咨询师证书。她觉得做这份工作最需要同理心,特别是在面对不宜妊娠的人群时。

  “不宜妊娠”的建议往往由产科专家经过慎重考虑、与内外科医生联合评估共同作出。每隔3个月,社区医生就会打电话询问这些人的近况。朱旭红发现,尽管大多数患者愿意“听话”,依然有许多人偷偷怀孕。“如果第一次劝阻不成功,我们就一直追,盯得很牢”。

  葛巧玲常常对不宜妊娠的孕妇说:“如果医生告诉你,遇到危险的几率比平安分娩要高得多,甚至可能要你的命,我们希望你以自己为重”。

  刚参加工作时,葛巧玲觉得 “让孩子生出来没有母亲陪伴,非常不负责任”,嘴上也严厉。

  做了母亲之后,她开始理解这些患有疾病或难以怀孕女性对生育的渴望,“想延续自己的生命,看到新的希望,不是我们可以左右的”。一对年龄较大的夫妻甚至直接告诉她,“有危险,请先保孩子”。

  她会把风险告知对方,但“最后的决定由他们自己做”。

  日前,42岁的重度肺动脉高压患者吴梦执意怀孕产子,经历了心脏修补和肺移植手术。主治医生、肺移植专家陈静瑜表示,“虽然完成了世界首例产妇肺移植手术,一点也没有开心的感觉”。

  “如果大概率是你走了,孩子留下来,母子平安可能性比较小,你更能接受哪个?但没办法去指责她,因为不能指责一个渴望生命诞生的人”。

  罗颉所在社区内有一名患有甲状腺癌的女子,在外地偷偷怀孕,引发一系列严重的妊娠并发症,勉强挽回生命。当这位女子“不宜妊娠”的信息从系统内交接到罗颉所在的社区后,她每隔一段时间都会打电话过去,提醒对方“珍惜生命”。

  救命的电话,也可能被认为是骗子打来

  直到躺在病床上,张荣才开始重视,妊娠型高血压患者并不少见,她隔壁床的女子就没能保住孩子。因为血压一直飙升,胎儿常有“宫内窘迫”的征兆,在怀孕到7个多月时,张荣必须接受紧急剖宫产。

  最终,张荣2斤多的女儿早产,住进保温箱。所幸1个月过去,母子平安,顺利出院。

  沈洁的电话随后就打来了,询问血压监测情况,并安排产后访视。这时,张荣才对沈洁的“大惊小怪”表达感激。

  16年来,葛巧玲曾在社区做过为孕产妇建册的医生,也在医院急诊科见过宫外孕导致大出血的孕妇。

  她记得刚上大学时,妇女保健专业设在公共卫生系,老师曾说,现在是妇幼保健的春天,发达国家都很重视这方面的工作。

  然而,参加工作后,她发现很多人并不知道“妇幼保健”的重要性。有时候一个电话打过去,对方感觉惊讶,问她为什么关心自己,是不是骗子。

  她上班第一件事就是查看传真机有没有收到高危孕产妇的报告,睡前最后一件事是查看手机有无新的信息交换。

  不管政策怎么变迁,“我们从来没有拒绝过给任何人提供保健。因为我们是医务人员,我们只保证孕期的安全”。

  高危因素除了常规的病理因素,还有社会因素。曾有孕妇突然闯进葛巧玲办公室,问她能不能查胎儿性别,因为“跟着二婚丈夫来打工,生了女孩会被赶出家门”。

  她会利用空余时间去社区给来过暑假的农民工子女做性教育讲座。在课堂上她试图做些调查,不少孩子会涨红脸,摇头不说话。

  “这是一项‘关口前移’的工作,不像医生做手术,效果立竿见影。”葛巧玲说,“我们是织网的小蜘蛛,哪个地方断了就把它连起来,保证这张‘网’能罩住这片地区的孕产妇”。

  其实,她也曾经走到台前,担当“女主”。今年7月,在杭州市卫生系统内部的一次文艺汇演上,葛巧玲出演情景剧,再现劝说高危孕产妇去医院就诊的故事。

  那位孕妇的原型已经在2016年不幸身亡。然而在剧中,她母子平安。

  这也是葛巧玲自己的梦。

  (应受访者要求,张荣、沈洁为化名)

  中国青年报?中青在线记者 江山 来源:中国青年报



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